Vorgeschichte der Leberzirrhose.

Moskauer Medizinische Akademie. I. M. Sechenova

Abteilung für Therapie und Berufskrankheiten

4 Kurs, MPF, Gruppe 2

Passteil.

Alter: 26 Jahre (02.02.1984)

Ständiger Wohnsitz: Moskau

Beruf: vorübergehend geschlossen

Eingangsdatum: 12.03.2010

Kurationsdatum: 17.03.2010

Beschwerden zum Zeitpunkt der Überwachung.

Erhöhtes Bauchvolumen (Aszites)

Schwerer Gewichtsverlust

Risikofaktoren

Toxischer Faktor (Ethanol) innerhalb der letzten 5 Jahre mit Binge-Perioden von bis zu einer Woche.

Fehler in der Ernährung - unregelmäßige und unangemessene Ernährung.

Tätowierung im Jahr 2009.

Anamnese der gegenwärtigen Krankheit (Anamnesis morbi)

Er sieht sich seit Januar 2009 krank, als vor dem Hintergrund des vollständigen Wohlbefindens nach einem lang wirkenden toxischen Faktor Taubheitsgefühl und Schwäche im rechten Fuß auftraten. Später nahm die Schwäche zu, es gab eine Verletzung des Gangs sowie ein brennendes Gefühl im rechten Fuß. Wurde im Central Clinical Hospital №2 benannt ins Krankenhaus eingeliefert. Semashko 2.04.09, bei dem rechts das Fibular Tunnel Syndrom diagnostiziert wurde. Giftige Hepatitis. Hernie der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells. Ösophagitis "nach EMG-Daten - eine Abnahme der Amplitude der M-Antwort und eine ausgeprägte Abnahme des CPV in der Kniekehle; Labor- und Instrumentenstudien: biochemischer Bluttest - AST - 126 U, ALT - 75 U, Gesamtbilirubin - 13 μmol / l, HB - 119 g / l, GGT - 630 U, alkalische Phosphatase - 226, negative Marker für Virushepatitis, Ultraschall - Hepatomegalie, ausgeprägte diffuse Veränderungen im Leberparenchym mit Ausdehnung der Milzvene, EGDS - Hernie der Ösophagusöffnung des Zwerchfells, Ösophagitis. Nach der Behandlung (Milgamma 2.0, Lösung von Cerebrolysin 10.0, Movalis 15.0, Lösung von Berlition 300.0, Lösung von Relanium 2.0, Vit. B12, Lösung von Essentiale 10.0, Amitriptylin, Movasin) Der Patient wurde am 16.04.09 mit positiver Dynamik in einem zufriedenstellenden Zustand unter Aufsicht eines Neurologen und Therapeuten der Poliklinik entlassen.

Im Sommer und Herbst 2009 war der Ethanolfaktor weiterhin betroffen. Im August 2009 bemerkte er das Auftreten von Gelbfärbung der Sklera, ging nicht zu Ärzten.

30.01.2010 Folge von Nasenbluten.

6.02.2010 Es gab Erbrechen wie "Kaffeesatz", Schwindel, eine Zunahme des Bauchvolumens, zusammen mit dem Rettungsdienst wurde er auf der Intensivstation des City Clinical Hospital Nr. 50 ins Krankenhaus eingeliefert, wo bei ihm Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre (HB - 68 g / l) diagnostiziert wurden, die konservativ gestoppt wurden. Am 13. März 2010 mit der Diagnose Leberzirrhose, alkoholische Ätiologie, Child-Pugh-Klasse A in die gastroenterologische Abteilung verlegt. Chronische alkoholische Hepatitis, Exazerbation. Portale Hypertonie. Aszites. Die Blutung aus dem ERVP vom 06.02. chronische posthämorrhagische Anämie, mäßiger Schweregrad "gemäß biochemischem Bluttest: ALT - 46 Einheiten, AST - 150 Einheiten, Gesamtbilirubin - 44, alkalische Phosphatase - 420, GGT - 609, Gesamtprotein - 72 g / l, ultraschallausgeprägte diffuse Veränderungen Leber, freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle; Nach Behandlung mit 100 mg Veroshpiron, 40 mg Lasix, Phosphogliv, 10 mg Anaprilin und Ferroglobin wurde er am 26. Februar 2010 mit Besserung entlassen.

Subfebrile Körpertemperatur nach Entlassung. Bei der Blutuntersuchung vom 03.03.2010. - HB - 121 g / l, Leukozyten - 14,6 · 10 & sup9; / l. CP - 0,97, Thrombozyten - 227, p / i - 2, s / s 70, ESR - 19. Cerruloplasmin - normal, alpha-1-Amitriptyllin - normal. Seit dem 03.03.2010 nimmt er Veroshpiron 200 mg, Atenolol 25 mg, Kontrolle 40 mg, Ursosan 750 mg, Norfloxacin 400 t mg, Duphaloc 25 ml ein.

Der Patient wurde mit Beschwerden über Schweregefühl im rechten Hypochondrium, eine Zunahme des Bauchvolumens, Übelkeit nach dem Essen, punktuelle Hautausschläge mit Schuppenbildung, Verlust des Körpergewichts, Müdigkeit, Gelbfärbung der Sklera zur Untersuchung und Korrektur der Therapie in die Klinik aufgenommen.

Lebensgeschichte (Anamnesis vitae)

Geboren am 02.02.1984 in Moskau. Körperlich und intellektuell entwickelte er sich normal und blieb nicht hinter seinen Kollegen zurück. Höhere Bildung. Verheiratet. Materiell vorausgesetzt, die Lebensbedingungen sind zufriedenstellend, das Essen ist unregelmäßig.

Keine beruflichen Gefahren.

Schlechte Gewohnheiten: Rauchen seit 14 Jahren, Rauchen in den letzten 10 Jahren 12 Zigaretten pro Tag, Alkoholkonsum seit 7 Jahren, Drogenkonsum, Drogenmissbrauch verweigert.

Frühere Krankheiten: im Alter von 4 Jahren - Windpocken, im Alter von 16 Jahren - Operation am Nasenseptum, im Alter von 23 Jahren - Fraktur des linken Beins.

Epidemiologische Vorgeschichte: Sexuell übertragbare Krankheiten, Malaria, Typhus und Tuberkulose bestreiten. Er hatte keinen Kontakt zu infektiösen Patienten. Blutbestandteile wurden nicht transfundiert.

Allergische Reaktionen auf Medikamente und Lebensmittel werden nicht festgestellt.

Mutter: 50 Jahre alt, gesund.

Status praesens

Allgemeine Inspektion

Der Zustand des Patienten von mittlerer Schwere.

Die Position des Patienten ist aktiv.

Körpertyp - asthenisch. Haltungsstörungen und Gangstörungen werden nicht festgestellt.

Größe - 187 cm, Gewicht -70 kg, BMI = 20, Körpertemperatur - 36,6 ° C..

Die Haut hat eine blassrosa Farbe, ist trocken, der Turgor ist erhalten, die Teleangiektasie in der Kragenzone, die Erweiterung des Kapillarnetzwerks im Gesicht, das Palmarerythem und die subikterische Sklera. Haarwuchs des männlichen Musters. Das Haarwachstum wird nicht beeinflusst. Nägel oval, pink, nicht verändert. Sichtbare Schleimhäute sind rosa, nicht verändert, die Zunge ist purpurrot.

Subkutanes Fett ist mäßig entwickelt. Die Dicke der Falte an der vorderen Bauchdecke beträgt 2-3 cm. Kein Ödem.

Lymphknoten sind nicht tastbar, Schmerzen im Palpationsbereich werden nicht beobachtet.

Die Gelenke sind normal konfiguriert, symmetrisch, schmerzlos und bewegen sich vollständig. Knochen ohne Verformungen.

Die Muskeln werden zufriedenstellend und symmetrisch entwickelt, der Muskeltonus bleibt erhalten und beim Abtasten schmerzfrei.

Atmungssystem.

Obere Atemwege:

Freies Atmen durch die Nase. Die Stimme ist klar und leise. Es gibt keine Schmerzen beim Sprechen und Schlucken. Kein Husten. Der Kehlkopf ist beim Abtasten schmerzlos.

Brustuntersuchung:

Brust: hyposthenischer Typ, konisch. Die Fossa supraclavicularis und subclavia sind mäßig ausgeprägt, die Schulterblätter sind fest mit dem Thorax verbunden, der epigastrische Winkel beträgt 80 °, die Rippen in den lateralen Regionen weisen eine mäßig schräge Richtung auf. Eine Brustdeformität wird nicht festgestellt.

Der Brustkorb ist symmetrisch: Schulterblätter und Schlüsselbein befinden sich im Verhältnis zueinander auf gleicher Höhe. Beim Atmen sind die Bewegungen der Brust synchron, die Hilfsmuskeln sind nicht am Atmen beteiligt.

Gemischte Atmung. NPV 14 in 1 min. Kurzatmigkeit wird nicht beobachtet. Der Atemrhythmus ist korrekt.

Es gibt keine Schmerzen beim Abtasten der Brust. Die Elastizität der Brust ist gut. Das Zittern der Stimme wird nicht verändert, es wird in den symmetrischen Bereichen der Brust mit gleicher Stärke gefühlt. Interkostalräume werden geglättet.

Vergleichende Percussion. In symmetrischen Teilen der Brust ist der Klang klar und pulmonal. Fokale Veränderungen im Percussion-Sound werden nicht beobachtet.

Oberer Rand der Lunge

3 cm über dem Niveau des Schlüsselbeins

3,5 cm über dem Niveau des Schlüsselbeins

auf der Ebene des Dornfortsatzes des 7. Halswirbels

0,5 cm über dem Niveau des Dornfortsatzes des 7. Halswirbels

Anamnese - Therapie (große knotige Zirrhose) (Seite 1 von 3)

Arbeitsort: Vibratoranlage

Krankenhausaufenthalt: 31. Januar 1996

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Beschwerden: Schwere im rechten Hypochondrium, die nach dem Training zunimmt; Schwellung der unteren Extremitäten, besonders am Morgen; den Bauch zu vergrößern.

Er sieht sich seit September 1993 krank, als zum ersten Mal vor dem Hintergrund eines Anstiegs der Körpertemperatur Schwäche, Übelkeit und Erbrechen auftraten. Einige Tage später wurde die Gelbfärbung der Haut festgestellt, und im rechten Hypochondrium traten starke Schmerzen auf, die nicht mit der Nahrungsaufnahme verbunden waren. In dieser Hinsicht wandte ich mich an einen Distrikttherapeuten. Nach seiner Untersuchung wurde der Patient in das Botkin Infectious Diseases Hospital gebracht, wo bei ihm nach der Untersuchung "Akute Virushepatitis C" diagnostiziert wurde. Es wurde eine medizinische Behandlung durchgeführt, nach der sich der Gesundheitszustand des Patienten verbesserte: Schmerzen im rechten Hypochondrium, Übelkeit, Erbrechen störten nicht mehr, die Gelbfärbung der Haut und der Schleimhäute verschwand. Bis November 1995 gab es keine Verschlechterung der Gesundheit. Von diesem Zeitpunkt an klagte der Patient über wiederkehrende Schmerzen im rechten Hypochondrium, die nach körperlicher Anstrengung und nach Einnahme von fettem, frittiertem Essen in Ruhe über Schwere im rechten Hypochondrium, Übelkeit und Schwäche auftraten. begann das zunehmende Ödem der unteren Extremitäten und des Bauches zu bemerken, die Gelbfärbung der Haut, die Störung des Stuhls (der Stuhl wurde häufiger, wurde matschig und leicht). In diesem Zusammenhang wandte er sich an den Distrikttherapeuten, nachdem er nach der Untersuchung in das nach ihm benannte Krankenhaus gebracht worden war Peter der Große. Er war vom 6. bis 29. Dezember 1995 im Krankenhaus. Während des Aufenthalts wurden Untersuchungen durchgeführt: eine klinische Blutuntersuchung, eine biochemische Blutuntersuchung, ein EKG, eine Leberuntersuchung, eine fibroösophagogastroduodenoskopische Untersuchung und eine Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane. Gleichzeitig wurden linksventrikuläre Hypertrophie, mäßige diffuse Leberveränderungen, Gastroduodenitis und Chiotalhernie festgestellt. Die Diagnose wurde gestellt: „Makroknotige Zirrhose, mäßig aktiv, subkompensiert mit den ersten Symptomen einer portalen Hypertonie. Gastroduodenitis. Chiotalhernie. “Die Behandlung wurde durchgeführt: Essentiale, Euffilin, Mezim-forte, Metacin. Danach verbesserte sich der Gesundheitszustand des Patienten: Die Schmerzen und die Schwere im rechten Hypochondrium störten nicht mehr, die Schwellung verschwand, der Stuhl normalisierte sich wieder. Die letzte Verschlechterung des Gesundheitszustands begann Anfang Januar 1996. Der Patient klagte über ständige starke Schmerzen im rechten Hypochondrium, die sich nach körperlicher Anstrengung und Verzehr schwerer Nahrung, Schweregefühl im rechten Hypochondrium, Schwäche, Ödeme der unteren Extremitäten und eine Zunahme des Abdomens verschlimmerten. Dann wandte er sich an den behandelnden Arzt und wurde ins Krankenhaus gebracht. Peter der Große in geplanter Weise. Während des Krankenhausaufenthaltes wurden Studien durchgeführt: eine klinische Blutuntersuchung, eine biochemische Blutuntersuchung, eine Untersuchung der täglichen Zuckerschwankungen, Urinanalyse, Stuhlanalyse, EKG, fibroesophagogastroduodenoskopie, Ultraschall der Bauchorgane. Ein Anstieg der ESR, ein Anstieg des Blutzuckers, eine linksventrikuläre Hypertrophie, Krampfadern der Speiseröhre, diffuse Veränderungen in der Leber, ein Anstieg der Pfortader und der Milz wurden festgestellt. Die Diagnose wurde gestellt: knotige Leberzirrhose, aktiv, dekompensiert mit Symptomen einer portalen Hypertonie, Aszites. Es wurde eine medizinische Behandlung durchgeführt: Medikamente zur Kompensation der Leberfunktion und Medikamente zur Bekämpfung von Aszites. Die Gesundheit des Patienten verbesserte sich: Schmerzen und Schweregefühl im rechten Hypochondrium, Schwäche, verminderte Schwellung der Gliedmaßen und des Abdomens.

Geboren 1948 in Leningrad in einer Arbeiterfamilie als 2. Kind. Körperlich und intellektuell entwickelte er sich normal und blieb nicht hinter Gleichaltrigen zurück. Ab dem 7. Lebensjahr ging ich zur Schule. Er lernte zufriedenstellend. Nach dem Schulabschluss studierte er an der technischen Schule. Danach diente er in der Armee. Nach dem Gottesdienst arbeitet er von Beruf als Schlosser. Finanziell abgesichert, lebt in einer Einzimmerwohnung mit einer 2-köpfigen Familie. Regelmäßige Mahlzeiten - 4 Mal am Tag, halten Sie sich an eine Diät mit begrenzten Fetten, Kohlenhydraten, Salzen.

Hat alle Infektionen im Kindesalter übertragen. Im September 1993 litt er an akuter Virushepatitis C..

Zwei Söhne und nahe Verwandte sind gesund. Die Todesursache des Vaters ist Leberkrebs, das Alter der Mutter.

Verheiratet, hat 2 erwachsene Söhne.

Raucht seit 18 Jahren. Trinkt Alkohol in Maßen. Benutzt keine Drogen.

Allergische Reaktionen auf Medikamente und Lebensmittel werden nicht festgestellt.

Hat eine Virushepatitis Typ C erlitten. Er bestreitet sexuell übertragbare Krankheiten, Malaria, Typhus und Tuberkulose. In den letzten sechs Monaten wurde kein Blut transfundiert, nicht von einem Zahnarzt behandelt, injiziert, nicht außerhalb der Stadt gereist und hatte keinen Kontakt zu infektiösen Patienten. Der Stuhl ist leicht, nicht regelmäßig, mehrmals täglich, nicht dekoriert, ohne Verunreinigungen.

Letzter Krankenstand vom 31. Januar 1996.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Der Zustand ist zufriedenstellend. Das Bewusstsein ist klar. Aktive Position. Normosthenischer Körpertyp, moderate Ernährung. Das Aussehen ist altersgemäß. Die Haut ist subikterös mit normaler Feuchtigkeit. Die Haut ist elastisch, der Gewebeturgor bleibt erhalten. Dermagrophismus weiß instabil. Es gibt Ödeme an den unteren Gliedmaßen, locker, die Haut darüber ist warm; Aszites. Aufgedeckte Teleangiektasien auf Brust und Gesicht; Palmar Erythem. Das subkutane Fett wird zufriedenstellend ausgedrückt, die Dicke der Falte in Höhe des Nabels beträgt 1,5 cm. Das Haar ist gleichmäßig, symmetrisch und entspricht dem Geschlecht. Ovale Nägel, rosa, sauber.

Die Schleimhäute der Augen sind rosa, feucht, sauber. Die Sklera sind subikterisch. Die Schleimhaut der Wangen, der weiche und harte Gaumen, die hintere Rachenwand und die Gaumenbögen sind rosa, feucht und sauber. Die Mandeln ragen nicht über die Gaumenbögen hinaus. Das Zahnfleisch wird nicht verändert. Die Zähne sind unverändert. Zunge normaler Größe, feucht, weiß beschichtet, Papillen ausgeprägt.

Tastbare submandibuläre und subbarische Lymphknoten sind oval, 1 x 0,5 cm groß, elastische Konsistenz, nicht mit dem darunter liegenden Gewebe verlötet, schmerzfrei.

Die Haltung ist korrekt, der Gang ist normal. Die Gelenke sind von normaler Konfiguration, symmetrisch, Bewegungen in ihnen vollständig, schmerzlos. Die Muskeln werden zufriedenstellend und symmetrisch entwickelt, der Muskeltonus bleibt erhalten. Höhe 168 cm, Gewicht 70 kg.

Der apikale Impuls wird visuell nicht erfasst.

Der Puls ist symmetrisch, mit einer Frequenz von 80 Schlägen pro Minute, rhythmisch, fest und voll, groß. Der apikale Impuls ist nicht spürbar.

Grenzen der relativen Herztrübung:
Rechts im 4. Interkostalraum 1 cm nach außen vom rechten Rand des Brustbeins
Oben auf Höhe der 3. Rippe zwischen l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Links - im 5. Interkostalraum auf der Mittelklavikularlinie

Die Grenzen der absoluten Herztrübung:
Rechts am linken Rand des Brustbeins
Oben auf Höhe der 4. Rippe
Links - 1 cm medial vom Rand der relativen Herztrübung

Das Gefäßbündel erstreckt sich im 1. und 2. Interkostalraum nicht über das Brustbein hinaus

Herztöne sind rhythmisch, gedämpft, nicht klangvoll. Akzent des 2. Tons über der Aorta.

Blutdruck 130/80 mm Hg. st.

Durch die Nase atmen, frei, rhythmisch, flach. Die Art der Atmung ist abdominal. Die Häufigkeit der Atembewegungen beträgt 20 pro Minute. Die Form der Brust ist korrekt, symmetrisch, beide Hälften der Brust sind gleichermaßen am Atem beteiligt. Das Schlüsselbein und die Schulterblätter sind symmetrisch. Die Schulterblätter sind fest an der Rückwand der Brust befestigt. Der Verlauf der Rippen ist schräg. Die Fossae supraclavicularis und subclavia sind gut exprimiert. Interkostalräume können verfolgt werden.

Der Brustkorb ist steif und schmerzlos. Stimmzittern ist symmetrisch, nicht verändert.

Untere Grenzen der rechten Lunge:
von l. Parasternalis- Oberkante der 6. Rippe
von l. medioclavicularis - Unterkante der 6. Rippe
von l. Axillaris anterior - 7 Rippen
von l. Axillaris media- 8 Rippe
von l. Axillaris posterior-9 Rippe
von l. scapuiaris- 10 Rippe
von l. Paravertebralis auf der Ebene des Dornfortsatzes des 11. Brustwirbels

Untere Ränder der linken Lunge:
von l. Parasternalis- -------
von l. medioclavicularis- -------
von l. Axillaris anterior - 7 Rippen
von l. Axillaris media- 9 Rippe
von l. Axillaris posterior-9 Rippe
von l. scapuiaris- 10 Rippe
von l. Paravertebralis auf der Ebene des Dornfortsatzes des 11. Brustwirbels

Die oberen Grenzen der Lunge:
Vorne 3 cm über dem Schlüsselbein.
Dahinter auf der Ebene des Dornfortsatzes des 7. Halswirbels.

Aktive Beweglichkeit der unteren Lungenkante der rechten Lunge entlang der Mittellinie:
auf Inspiration 4 cm
beim Ausatmen 4 cm

Aktive Beweglichkeit der unteren Lungenkante der linken Lunge entlang der Mittellinie:
auf Inspiration 4 cm
beim Ausatmen 4 cm

Über symmetrischen Bereichen des Lungengewebes wird ein klares Lungengeräusch festgestellt.

Über alle auskultatorischen Punkte ist raues Atmen zu hören. An der Vorderfläche der Lunge sind trockene Rassen zu hören.

Der Bauch ist vergrößert, in Rückenlage ausgebreitet, symmetrisch, nimmt nicht am Atem teil, der Nabel wird zurückgezogen.

Oberfläche: Der Bauch ist weich, schmerzlos und es gibt ein Symptom für Fluktuation. Der Flüssigkeitsstand wird bestimmt.

Tief: Das Sigma ist im linken Beckenbereich in Form eines elastischen Zylinders tastbar, mit einer flachen Oberfläche von 1,5 cm Breite, beweglich, nicht rumpelnd, schmerzlos. Das Blinddarm wird an einer typischen Stelle in Form eines Zylinders von elastischer Konsistenz abgetastet, mit einer flachen Oberfläche, 2 cm breit, beweglich, nicht rumpeln, schmerzlos. Der Querkolon ist nicht tastbar. Der Magen ist nicht tastbar.

Anamnese der Leberzirrhose

Die Diagnose der Grunderkrankung: Leberzirrhose der toxischen Ätiologie im Stadium der Dekompensation. Portale Hypertonie, Hepatosplenomegalie, Aszites, Krampfadern der Speiseröhre. Hepatozelluläres Versagen, parenchymaler Ikterus, schwere chronische Anämie.

I. Passteil

1. Nachname, Name, Patronym:---

3. Alter: 49 Jahre (Geburtsdatum: 04.06.1961)

4. Ort des ständigen Wohnsitzes: Russland, Moskau

5. Arbeitsort, Beruf oder Position: Rentner, behinderte Person 2 gr.

6. Datum der Aufnahme in das Krankenhaus: 16. April 2010.

7. Datum der Überwachung: 21. April 2010.

II. Beschwerden

Beschwerden zum Zeitpunkt der Prüfung am 21. April 2010:

· Permanent ausgeprägtes lokales Ödem der unteren Extremitäten;

· Eine leichte Zunahme des Bauches;

Blässe der Haut;

• Schwäche, erhöhte Müdigkeit;

III. Geschichte der gegenwärtigen Krankheit

(Аnamnesis morbi)

Im Jahr 2009 war er im City Clinical Hospital Nr. 4 wegen einer Abnahme des Hämoglobins auf 30 g / l. Eine Bluttransfusion wurde durchgeführt, Eisenpräparate wurden verabreicht. Im selben Jahr wurde er wegen Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre operiert. Laut seiner Mutter hat er Alkohol missbraucht, nennt aber nicht die Art des Alkohols, die Menge und Dauer übermäßiger Mengen Alkohol. Zuletzt verwendet 04/07/2010.

Der Patient selbst hält sich seit dem 12. April 2010 für krank, als er eine erhöhte Müdigkeit entwickelte, allmählich in seinen Beinen anschwoll, seinen Magen vergrößerte und das rechte Hypochondrium schwer war. Während der nächsten 4 Tage beobachtete der Patient eine zunehmende Schwäche, eine Zunahme des Ödems der Beine, der Leistengegend und eine Zunahme des Abdomens. Ich ging nicht zu Ärzten, ich behandelte mich selbst, nahm Furosemid, Asparkam, Aktivkohle, bemerkte aber keine Besserung.

Am Abend des 16.04.2010 gab es mäßige Schmerzen im rechten Hypochondrium. Nachts kam er selbständig rund um die Uhr in die medizinische Hilfsabteilung der Poliklinik (er erinnert sich nicht an den genauen Namen oder die genaue Adresse), der Patient weiß nicht, welche diagnostischen Möglichkeiten besprochen wurden. In Richtung der Klinik wurde er von der Krankenwagenbrigade in das City Clinical Hospital Nr. 31 gebracht, das in einer therapeutischen Abteilung stationiert war.

Der Patient wurde aufgrund der Schwere seines Zustands und auf Anordnung des stellvertretenden Chefarztes für medizinische Arbeit am selben Tag auf die 2. Intensivstation verlegt, wo er vom 04.16.10 bis zum 04.19.10 war. Unter den Bedingungen der Intensivstation, kardiorespiratorische Therapie, antisekretorische Therapie, Hepatoprotektoren, kontrollierte Infusionstherapie, Prokoagulanzien, Lactulosepräparate, PE-Prävention: elastische Kompression der unteren Extremitäten, Fraxiparin 0,3 ml SC pro Tag, Bluttransfusion - Erythrozytenmasse in einer Menge von 420 ml.

04.19.10 Aufgrund der Stabilität des Zustands und der stabilen Hämodynamik wurde der Patient zur weiteren Behandlung auf die Station der 1. therapeutischen Abteilung gebracht.

Am 20. April 2010 wurde dem Patienten eine Bluttransfusion von Erythrozytenmasse in Höhe von 285 ml verschrieben, die von 11:20 bis 14:57 Uhr Moskauer Zeit dauerte. Spenderblutgruppe 0 (I), Rh +. Die Bluttransfusion verlief ohne Komplikationen. Um 15:00 Uhr begann die Bluttransfusion des zweiten Teils der Erythrozytenmasse in Höhe von 210 ml, die um 17:00 Uhr ohne Komplikationen endete. Der erste Teil des Urins ist makroskopisch klar und hellgelb. In der UCK nach Bluttransfusion - Hämoglobin 60 g / l, Erythrozyten 2,83 Millionen, durchschnittlicher Gehalt. Hämoglobin in 1 Erythrozyten 21,1 pg, durchschnittliches Erythrozytenvolumen 66 fl, Hämatokrit 18,7%.

IV. Lebensgeschichte

(Аnamnesis vitae)

Kurze biografische Daten: geboren 1961. In der Entwicklung blieb er nicht hinter Gleichaltrigen zurück. Höhere wirtschaftliche Bildung.

Familien- und Sexualgeschichte: ledig, hat einen Sohn und arbeitet als Übersetzer.

Arbeitsgeschichte: Er begann seine Karriere im Alter von 17 Jahren als Pionierführer. Nach dem Abschluss war die Arbeit mit häufigen Geschäftsreisen verbunden. Später arbeitete er als Leiter des Straßendienstes, er erinnert sich nicht an die genauen Daten. Berufliche Tätigkeit war mit psycho-emotionalem Stress verbunden.

Keine beruflichen Gefahren.

Haushaltsgeschichte: Die Lebensbedingungen sind günstig. Sein ganzes Leben lang lebte er in Moskau, unternahm Geschäftsreisen in verschiedene Städte Russlands und befand sich nicht in den Zonen von Umweltkatastrophen.

Mahlzeiten: während der Jahre der Geschäftsreisen von Fall zu Fall unzureichend. In den letzten Jahren hält er die Ernährung für zufriedenstellend und vollständig.

Schlechte Gewohnheiten: Laut Patient raucht nicht, konsumiert keinen Alkohol, keine Drogen.

Frühere Krankheiten: Kinderkrankheiten, erinnert sich nicht an bestimmte Krankheiten, "Erkältungskrankheiten" im Durchschnitt 1-2 mal im Jahr. Nach Angaben des Patienten chronische Mandelentzündung ab dem 14. Lebensjahr.

Er behauptet, er habe keine Fälle von Bluthochdruck beobachtet, der maximale systolische Druck beträgt 130 mm Hg. Art. Beträgt der maximale diastolische Druck 80 mm Hg. Kunst. 2005 wurde er einer Cholezystektomie unterzogen. Im Jahr 2009 wurde er im City Clinical Hospital Nr. 4 wegen einer Abnahme des Hämoglobins auf 30 g / l behandelt. Im selben Jahr wurde er wegen Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre operiert. Nach Angaben des Patienten wurde 2009 eine Zyste in der linken Niere gefunden.

Andere Krankheiten (einschließlich Tuberkulose, Infektionskrankheiten, Leber-, Nieren-, Herzerkrankungen, Asthma bronchiale usw.) sowie Traumata, deren Verletzung verweigert wird.

Epidemiologische Anamnese: Nach Angaben des Patienten kam er in den letzten 7 Tagen nicht mit fieberhaften und infektiösen Patienten in Kontakt, befand sich nicht in endemischen und epizootischen Herden und reiste in den letzten sechs Monaten nicht ins Ausland. Transfusionen von Blut oder seinen Bestandteilen wurden nach Angaben des Patienten über einen niedrigen Hämoglobinspiegel durchgeführt.

Allergiker: Es gab keine allergischen Reaktionen auf Medikamente und Lebensmittel.

V. Vererbung

Er sagt nichts über seine Eltern, es gibt keine Brüder und Schwestern. Krankheiten in den nächsten Angehörigen, einschließlich endokrine, psychische, Syphilis, Tuberkulose, HIV-Infektion, leugnen.

Vi. Derzeitiger Zustand (Status praesens)

ALLGEMEINE INSPEKTION:

Allgemeinzustand des Patienten: mäßig.

Körpertyp: normosthenischer Konstitutionstyp. Die Haltung ist schlaff, der Gang ist langsam und watschelt.

Körpertemperatur: 36,7 ° C..

Gesichtsausdruck: müde.

Haut, Nägel und sichtbare Schleimhäute. Die Haut ist blass, ikterisch. Hautausschläge, keine Blutungen. Es gibt Teleangiektasien, "Besenreiser" auf der Haut des oberen Schultergürtels. Postoperative Narbe im rechten Hypochondrium nach Cholezystektomie. Sichtbare Tumoren und trophische Veränderungen der Haut werden nicht erkannt. Akrocyanose wird nicht festgestellt.

Die Haut ist feucht, der Turgor etwas reduziert. Haartyp - männlich.

Nägel: Die Form ist korrekt (es gibt keine Änderungen in der Form der Nägel in Form von "Uhrgläsern" oder Koilonychie). Die Farbe der Nägel ist rosa, es gibt keine Streifenbildung.

Sichtbare Schleimhäute sind feucht, leicht blass, gelblich; Hautausschläge an den Schleimhäuten (Enanthem), Geschwüre, keine Erosion.

Subkutanes Fett: mäßig entwickelt. Schwellung der Knöchel und Füße. Schmerzen und Crepitus beim Abtasten des Unterhautfetts fehlen.

Lymphknoten: Die okzipitalen, parotiden, submandibulären, zervikalen, supraklavikulären, subclavianen, ulnaren und poplitealen Lymphknoten sind nicht tastbar. Eine Palpation der Leistenlymphknoten wurde nicht durchgeführt.

Pharynx: Es gibt eine leichte Hyperämie des Pharynx, keine Schwellung oder Plaque. Mandeln ragen nicht über den Bogen hinaus, rosa, keine Schwellung oder Plaque.

Muskeln: Die Entwicklung ist zufriedenstellend, es wird keine Atrophie oder Hypertrophie beobachtet. Der Muskeltonus bleibt erhalten. Es gibt keine Schmerzen beim Abtasten der Muskeln.

Knochen: keine Pathologie.

Gelenke: keine Pathologie. Aktive / passive Bewegungen gespeichert.

ATMUNGSSYSTEM

Beschwerden:

Beschwerden über Husten, Hämoptyse, Brustschmerzen, Atemnot, Erstickungsgefahr nicht.

Inspektion

Nase: Die Form der Nase wird nicht verändert, das Atmen durch die Nase ist nicht schwierig, es gibt keinen Ausfluss aus der Nase.

Kehlkopf: keine Deformitäten oder Schwellungen im Kehlkopfbereich. Die Stimme ist leise, heiser.

Brust: Die Form der Brust ist normosthenisch. Die Fossa supraclavicularis und subclavia sind ausgeprägt. Die Breite der Interkostalräume ist moderat. Der Magenwinkel liegt nahe rechts. Der Brustkorb ist symmetrisch. Die Wirbelsäule ist ohne Deformitäten. Der Umfang der Brust bei ruhiger Atmung beträgt 88 cm, beim Einatmen - 91 cm, beim Ausatmen - 85 cm. Die Auslenkung der Brust beträgt 6 cm.

Atmung: Art der Atmung - Brust, Bauch sind aufgrund von ausgeprägtem Aszites nicht an der Atmung beteiligt. Die Anzahl der Atembewegungen beträgt 16 pro Minute. Die Atmung ist rhythmisch, flach, die Dauer der Ausatmungsphase ist maßgebend.

Palpation:

Beim Abtasten werden keine Schmerzen festgestellt. Die Elastizität der Brust wird nicht verringert. Voice Jitter auf beiden Seiten symmetrisch.

Lungenschlagzeug:

Bei der vergleichenden Perkussion wird in symmetrischen Bereichen der Lunge ein klares Lungengeräusch festgestellt.

Topographisches Schlagzeug:

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Topografische Sehenswürdigkeiten

Rechte Lunge

Linke Lunge

Oberer Rand der Lunge

Höhe der stehenden Spitzen vor

3 cm über dem Schlüsselbein

Höhe der stehenden Spitzen hinten

Dornfortsatz des VII-Halswirbels

Kroenig Feldbreite

5 cm

Unterer Rand der Lunge

Substernal Linie

VI Rippe

Mittelklavikularlinie

VI Rippe

Vordere Achsellinie

VII Rippe

VII Rippe

Mittellinie

VIII Rippe

VIII Rippe

Hintere Achsellinie

IX Rippe

IX Rippe

Skapulierlinie

X Kante

X Kante

Paravertebrale Linie

Dornfortsatz der XI-Brust. Wirbel

Dornfortsatz der XI-Brust. Wirbel

Exkursion der Atemwege am unteren Rand der Lunge entlang der Skapulierlinien - 5 cm.

Auskultation:

Grundlegendes Atemgeräusch: In symmetrischen Bereichen der Brust ist eine vesikuläre Atmung zu hören.

Unerwünschte Atemgeräusche: Keuchen, Pleurareibungsgeräusche, Crepitus sind nicht zu hören.

Bronchophonie: Das Flüstern wird auf die gleiche Weise über symmetrische Bereiche der Brust durchgeführt.

KREISLAUF

Beschwerden:

- bei konstant ausgeprägtem Ödem der unteren Extremitäten;

- Beschwerden über Schmerzen im Bereich des Herzens, Atemnot, Ersticken, keine Herzklopfen.

Inspektion:

Untersuchung des Halses: äußere Halsvenen und Halsschlagadern ohne sichtbare pathologische Veränderungen. Keine Schwellung der Halsvenen oder vermehrte Pulsation der Halsschlagadern.

Untersuchung des Herzbereichs: Der apikale Impuls ist im V-Interkostalraum links sichtbar, 1 cm außerhalb der Mittelklavikularlinie. Herzschlag, epigastrische Pulsation werden visuell nicht erkannt.

Palpation:

Apikaler Impuls: 1 cm nach außen von der Mittelklavikularlinie im V-Interkostalraum tastbar, geschwächt, nimmt den Bereich der 2 terminalen Phalangen des Mittelfingers der rechten Hand ein.

Herzschlag: nicht erkannt.

Epigastrische Pulsation: nicht vorhanden.

Zittern im Bereich des Herzens (systolisch oder diastolisch) wird nicht festgestellt.

Palpationsempfindlichkeit und Bereiche der Hyperästhesie im Herzen fehlen.

Schlagzeug:

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Relative Mattheit des Herzens:

Grenzen

Sehenswürdigkeiten

Recht

Der rechte Rand des Brustbeins in Höhe des IV-Interkostalraums

Links

1 cm nach außen von der linken Mittelklavikularlinie in Höhe des V-Interkostalraums

Oberer, höher

Die Oberkante der III Rippe

Der Durchmesser der relativen Mattheit des Herzens beträgt 12 cm.

Gefäßbündelbreite 6 cm.

Die Herzkonfiguration ist normal.

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Absolute Mattheit des Herzens

Grenzen

Sehenswürdigkeiten

Recht

Linker Rand des Brustbeins

Links

1 cm medial von der linken Mittelklavikularlinie in Höhe des V-Interkostalraums

Oberer, höher

IV Rippe

Auskultation:

Rhythmische Herztöne. Herzfrequenz (HR) - 76 Schläge / min.

Am ersten Punkt der Auskultation 1 Ton mit normaler Lautstärke, nicht geteilt, nicht gegabelt, zusätzliche Töne, kein Rauschen.

Am zweiten Punkt der Auskultation 2 Töne mit normaler Lautstärke, nicht geteilt, nicht gegabelt, zusätzliche Töne, kein Rauschen.

Am dritten Punkt der Auskultation 2 Töne mit normaler Lautstärke, nicht geteilt, nicht gegabelt, zusätzliche Töne, kein Rauschen.

Am vierten Punkt der Auskultation 1 Ton mit normaler Lautstärke, nicht geteilt, zusätzliche Töne, kein Rauschen

FORSCHUNG VON SCHIFFEN

Untersuchung der Arterien: Schläfen-, Karotis-, Radial-, Oberschenkel-, Kniekehlen- und Hintertibialarterien sind elastisch und schmerzlos. Keine gewundenen Arterien. Es gibt keine Aortenpulsation in der Fossa jugularis.

Geräusche oder pathologische Töne über den Oberschenkel- und Halsschlagadern (doppelter Tonus von Traube, Lärm von Vinogradov-Durozier usw.) sind nicht zu hören.

Der arterielle Puls in beiden radialen Arterien ist der gleiche, rhythmische, zufriedenstellende Füllung und Spannung. Die Anzahl der Pulsationen - 76 pro Minute.

Blutdruck gemessen nach der Korotkov-Methode an den rechten und linken Brachialarterien 130/80.

Untersuchung der Venen: Die äußeren Halsvenen sind nicht geschwollen. Es gibt keine Halsvenenpulsation. Beim Hören der Halsvenen werden Geräusche, einschließlich "Top Noise", nicht erkannt.

Vergrößerte venöse Kollateralen der vorderen Bauchdecke.

Die Venen der Brust, Extremitäten sind nicht erweitert, nicht verdichtet, schmerzlos beim Abtasten.

VERDAUUNGSSYSTEM

Beschwerden:

Beschwerden über Appetitlosigkeit, eine Vergrößerung des Bauchvolumens. Beschwerden über Bauchschmerzen, dyspeptische Symptome, Übelkeit, Erbrechen, Aufstoßen, keine Blutung.

Inspektion:

Mundhöhle: Zunge rosa, feucht, mit weißer Blüte überzogen. Zahnfleisch, weicher und harter Gaumen von normaler Farbe, keine Blutungen oder Geschwüre.

Bauch: weich, volumenverstärkt durch ausgeprägten Aszites. Der Bauch ist nicht am Atmen beteiligt. Es gibt keine sichtbare Darmperistaltik. Vergrößerte venöse Kollateralen der vorderen Bauchdecke.

Schlagzeug:

Mattes Schlagzeuggeräusch in der Projektion der Flanken mit dem Patienten auf dem Rücken liegend. Wenn Sie sich zur Seite drehen, wird die Mattheit des Schlagzeugs auf der gegenüberliegenden Seite durch ein Trommelfell ersetzt. Freigegebene freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle.

Palpation:

Oberflächliche Annäherung: Die vordere Bauchdecke ist nicht angespannt, in allen Teilen schmerzfrei. Die Symptome von Shchetkin-Blumberg, Mendel, Obraztsov, Ortner und Phrenicus sind negativ.

Es gibt keine Diskrepanz zwischen den Muskeln des Rectus abdominis, keine Nabelhernie, keine Hernie der weißen Linie des Abdomens. Es gibt keine oberflächlichen tumorähnlichen Formationen.

Methodische tiefgleitende Palpation nach V.P. Obraztsov und N.D. Strazhesko: Eine Palpation des Sigmas, des blinden, transversalen Dickdarms, des aufsteigenden Dickdarms, des absteigenden Dickdarms und des Ileozökalwinkels wurde aufgrund der ausgeprägten Aszitesentwicklung nicht durchgeführt.

Magen: größere Krümmung durch Auskultation-Percussion und Spritzgeräusche - auf halbem Weg zwischen Nabel und Xiphoid. Eine Palpation der größeren Krümmung von Magen und Pylorus wurde aufgrund von schwerem Aszites nicht durchgeführt.

Auskultation:

Eine geschwächte Darmperistaltik ist zu hören. Es gibt kein peritoneales Reibgeräusch. Gefäßgeräusche im Bereich der Projektion der Bauchaorta, Nierenarterien sind nicht zu hören.

LEBER UND GALLENBLASE

Beschwerden:

Beschwerden über allgemeine Schwäche, Schweregefühl im rechten Hypochondrium, Appetitlosigkeit, Volumenvergrößerung des Bauches, Ödeme der unteren Extremitäten, Ikterusfärbung der Haut.

Beschwerden über dyspeptische Störungen, Übelkeit, Erbrechen, Aufstoßen, Juckreiz des Patienten treten nicht auf.

Inspektion:

Es gibt keinen Vorsprung im Bereich des rechten Hypochondriums, Einschränkung dieses Bereichs beim Atmen aufgrund von Aszites.

Schlagzeug:

Lebergrenzen nach Kurlow

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Linien

Obere Grenze

Endeffekt

Rechte Mittellinie des Schlüsselbeins

VI Rippe

5 cm unterhalb des Randes des Rippenbogens

Vordere Mittellinie

2 cm über dem Nabel

Linker Küstenbogen

Linke Mittelklavikularlinie

Die Symptome von Ortner, Lepene, Kera, Frenicus sind negativ. Die Bestimmung von Murphys Symptom ist kompliziert.

Palpation:

Der untere Rand der Leber ragt 5 cm unter dem Rippenbogen hervor, schmerzlos beim Abtasten, dichte Konsistenz mit abgerundetem Rand.

Lebergröße nach Kurlov

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Linien

Maße

Rechts mittelklavikulär

15 cm

Vorderer Median

14 cm

Linker Küstenbogen

13 cm

Die Gallenblase ist nicht tastbar. Courvoisier-, Kera-, Lepen-Symptome, negatives Phrenicus-Symptom.

Auskultation:

Es gibt keine Peritonealreibung im rechten Hypochondrium.

Schmerzbeschwerden im linken Hypochondrium fehlen.

Inspektion:

Es gibt keinen Vorsprung im Bereich des linken Hypochondriums, Einschränkungen in diesem Bereich beim Atmen aufgrund von Aszites.

Schlagzeug:

Die Längsgröße der Milz entlang der X-Kante beträgt 13 cm, die Quergröße 6 cm.

Palpation:

Kompliziert durch ausgeprägte Aszitesentwicklung.

Auskultation:

Es gibt keine Peritonealreibung im linken Hypochondrium.

Es gibt keine Beschwerden über Schmerzen und dyspeptische Symptome, Übelkeit und Erbrechen, Durchfall und Verstopfung. Kein Durst und kein trockener Mund.

Palpation:

Kompliziert durch ausgeprägte Aszitesentwicklung.

URIN-SYSTEM

Es gibt keine Beschwerden über Gürtelschmerzen in der Lendengegend, entlang der Harnleiter oder im Unterbauch.

Wasserlassen: Die Urinmenge pro Tag beträgt ca. 1,5 Liter. Keine Polyurie, Oligurie, Anurie oder Ischurie.

Es gibt keine dysurischen Phänomene. Wasserlassen ist nicht schwer. Schneiden, Brennen, Schmerzen beim Wasserlassen, falscher Harndrang fehlen. Keine Pollakiurie oder nächtliches Wasserlassen.

Urin: gelb, klar. Keine Blutverunreinigungen im Urin.

Inspektion:

In der Lendengegend wurden keine sichtbaren Veränderungen festgestellt. Es gibt keine Hyperämie der Haut, Schwellung oder Glättung der Konturen der Lendenwirbelsäule.

Schlagzeug:

Pasternatskys Symptom ist auf beiden Seiten negativ.

Palpation:

Schwierig aufgrund der ausgeprägten Entwicklung von Aszites.

Vii. Vorabdiagnose

Hauptdiagnose: Leberzirrhose mit toxischer Ätiologie. Portale Hypertonie, Hepatosplenomegalie, Aszites, Krampfadern der Speiseröhre. Hepatozelluläres Versagen, parenchymaler Ikterus.

Keine Krankheiten: Nierenzyste, chronische Mandelentzündung.

VIII. Labor- und Instrumentendaten

Forschungsmethoden

1. Klinische Blutuntersuchung.

2. Biochemischer Bluttest: Gesamtprotein, Harnstoff, Kreatinin, Bilirubin, Gesamtcholesterin, K +, Na +, Fe + AST, ALT, LDH, ALP, CPK, GGTP, Blutzucker.

3. Allgemeine Urinanalyse.

4. Röntgen der Brustorgane.

5. Blutgruppe, Rh-Faktor.

6. Blut für HIV-, RW- und Hepatitis-Marker.

9. Ultraschall der Bauchorgane

1. Klinische Blutuntersuchung: 19.04.10

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Index

Forschungsergebnis

Norm

Hämatokrit

Männer

0,407-0,503

Frauen

0,361-0,443

Hämoglobin

Männer

36 g / l

138 - 172 g / l

Frauen

121 - 151 g / l

Erythrozyten

Männer

1,72 x 10 12 / l

4,5-5,7 × 10 12 / l

Frauen

3,9-5,0 × 10 12 / l

0,61 Einheiten.

0,85-1,15 Einheiten.

Heiraten Inhalt Hämoglobin in 1 Ära.

20,7 pg

26,5-33,5 pg

Durchschnittliches Erythrozytenvolumen

74 μm 3

80-90 μm 3

Leukozyten

Leukozytenzahl

3,2 × 10 9 / l

3,8-9,8 × 10 9 / l

Lymphozyten

1,2-3,0 × 10 9 / l oder 17-48%

Monozyten

0,1-0,6 × 10 9 / l oder 4-11%

Stechen

0,04-0,3 × 10 9 / l oder 1-6%

Segmentiert

2,0-5,5 × 10 9 / l oder 43-76%

38 mm / h

3 - 10 mm / h

Thrombozyten

87 × 10 9 / l

190-405 × 10 9 / l

2. Biochemischer Bluttest: 04.16.10

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Index

Forschungsergebnis

Normale Indikatoren

Gesamtprotein

57,7 g / l

65-85 g / l

Nüchternglukose

6,6 mmol / l

3,58-6,05 mmol / l

Kreatinin

109 μmol / l

44-120 μmol / l

Harnstoff

5,6 mmol / l

2,5-8,32 mmol / l

3,9 mmol / l

3,4-5,3 mmol / l

141 mmol / l

135-155 mmol / l

105 mmol / l

95-110 mmol / l

2,0 μmol / l

Frauen 7.16-26.85

45 Einheiten / l

11-47 Einheiten / l

21 Einheiten / l

7-53 Einheiten / l

104 Einheiten / l

Schlussfolgerung: Röntgenzeichen einer mittelschweren diffusen Pneumosklerose.

5. Blutgruppe, Rh-Faktor 16.04.2010.

Blutgruppe I (0), Rh positiv.

6. Blut für HIV, RW, Hepatitis-Marker vom 16.04.2010

HIV-negativ. Die passive Hämagglutinationsreaktion und die Mikropräzipitationsreaktion sind negativ. HBs-Ag wird nicht nachgewiesen, Antikörper gegen HCV werden nicht nachgewiesen.

7. Koagulogramm vom 26.04.10

Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 36,8 s (normal 30-40 s);

Prothrombinindex (PTI) 32% (Norm> 80%);

international normalisiertes Verhältnis (INR) 2,15 (Norm 0,8-1,3)

8. EKG vom 5.06.08

R-R-Intervall = 0,72 s. Die Dauer der P-Welle beträgt 0,12 Sekunden; Intervall der internen Abweichung in V1 0,03 s, in V6 0,05 s; P-Q-Intervall = 0,16 s; QRS-Intervall = 0,10 s; Q-T-Intervall = 0,40 s.

Der Sinusrhythmus ist korrekt.

Die elektrische Achse des Herzens wird nach links abgelenkt.

Es wurden keine Anzeichen von Rhythmusstörungen, Leitungsstörungen, Hypertrophie und Dilatation des Herzens, Myokardschäden (Ischämie, Dystrophie, Nekrose, Narben) gefunden.

9. Ultraschall der Bauchorgane vom 28.04.10

Die Leber misst den rechten Lappen 160 mm, den linken Lappen 90 mm, die Konturen sind gleichmäßig, die Echostruktur ist diffus heterogen, die Echogenität der Leber ist erhöht, zusätzliche Formationen werden nicht bestimmt. Pfortader 10 mm. Intrahepatische Gallengänge, Gefäße sind nicht erweitert. Das Choledoch ist nicht 4,9 mm erweitert, das Lumen ist homogen.

Die Gallenblase wurde sofort entfernt.

Die Bauchspeicheldrüse ist nicht vergrößert, die Konturen sind gleichmäßig, die Struktur ist homogen, die Echogenität ist durchschnittlich, die rechte Niere ist 99x41 mm, die Parenchymschicht ist 12,3 mm. Die linke Niere misst 98x43 mm, die Parenchymschicht 13,7 mm. ChLS werden nicht erweitert.

Die Milz ist vergrößert, die Abmessungen 130x55 mm, die Konturen sind gleichmäßig, die Echostruktur ist homogen, die Echogenität ist durchschnittlich, die Milzvene beträgt 7,8 mm.

Freie Flüssigkeit im Bauch.

Schlussfolgerung: Ausgedrückte diffuse Veränderungen in Leber, Bauchspeicheldrüse. Hepatosplenomegalie. Aszites.

IX. KLINISCHE DIAGNOSE UND IHRE RATIONALE:

Die Diagnose der Grunderkrankung: Leberzirrhose der toxischen Ätiologie im Stadium der Dekompensation. Portale Hypertonie, Hepatosplenomegalie, Aszites, Krampfadern der Speiseröhre. Hepatozelluläres Versagen, parenchymaler Ikterus, schwere chronische Anämie.

Die Diagnose wurde auf der Grundlage der Beschwerden des Patienten gestellt:

· Bei Ödemen der unteren Extremitäten, die den ganzen Tag über gleich ausgeprägt sind;

· Eine leichte Zunahme des Bauches;

· Schwere im rechten Hypochondrium;

Blässe der Haut;

• Schwäche, erhöhte Müdigkeit;

Appetitlosigkeit.

Basierend auf der Entwicklung von Krankheitszeichen in der Geschichte der vorliegenden Krankheit:

· Allmähliche Entwicklung von Krankheitssymptomen, Zunahme des Ödems der unteren Extremitäten, Zunahme des Abdomens, Schweregefühl im rechten Hypochondrium, zunehmende Schwäche während des Trainings;

Ineffektivität der Selbstmedikation mit Diuretika und nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten, was der Grund für den Krankenhausaufenthalt war;

Das Vorhandensein der Tatsache der Krankenhauseinweisung des Patienten in der Vergangenheit für niedrigen Hämoglobin- und Alkoholmissbrauch sowie für Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre.

Basierend auf den Daten der direkten Untersuchung des Patienten:

· Leichte Blässe und Gelbfärbung der Haut und der sichtbaren Schleimhäute;

· Teleangiektasien, "Besenreiser" auf der Haut des oberen Schultergürtels;

· Ödeme der unteren Extremitäten;

· Erweiterung der venösen Kollateralen der vorderen Bauchdecke;

Vergrößerung von Leber und Milz.

Die Diagnose wurde durch die Ergebnisse zusätzlicher Forschungsmethoden bestätigt:

· Abnahme des Hämatokrits auf 12,8%, Hämoglobin auf 36 g / l, Erythropenie, Mikrozytose, Abnahme des durchschnittlichen Hämoglobingehalts in 1 Erythrozyten, Thrombozytopenie, Zunahme der ESR auf 38 mm / h;

· Abnahme des Gesamtblutproteins, des Bluteisens und der Hyperbilirubinämie aufgrund von direktem und indirektem Bilirubin;

· Das Auftreten von Urobilinoiden, Erythrozyten im Urin, alkalische Urinreaktion;

Abnahme des Prothrombinindex, Zunahme des international normalisierten Verhältnisses.

X. Diagnose von pathologischen Syndromen

Die erkannten Anzeichen der Krankheit können in folgende Syndrome eingeteilt werden:

1. Syndrom der portalen Hypertonie:

· Expansion von portokavalen Anastomosen (Venen der vorderen Bauchdecke, Venen der unteren Speiseröhre);

· Schwere im rechten Hypochondrium;

2. Syndrom des hepatozellulären Versagens:

· Abnahme des Gesamtproteins des Blutplasmas;

· Erhöhung des Gesamtblutplasma-Bilirubins;

· Abnahme des Prothrombinindex;

Schwäche, Müdigkeit, Appetitlosigkeit.

3. Syndrom des parenchymalen Ikterus:

• Färbung der Haut und der sichtbaren Schleimhäute in einer ikterischen Farbe;

· Eine Erhöhung des Gesamtblutbilirubins aufgrund gebundener und ungebundener Komponenten;

· Das Auftreten von Urobilinoiden im Urin;

Brauner Stuhl.

4. Harnsyndrom: